Bardzo rzadki wzór III serii.
Kilkukrotna linia złożenia pionowego i lekka poziomego. Pojedyncze przedarcie na dolnym marginesie. Papier naturalny, bez konserwacji, z zachowaną charakterystyczną, lekko prążkowaną fakturą papieru (prążki widoczne od strony rewersu).
Na rewersie odręczna adnotacja piórem, wskazująca na jego funkcję w epoce.
Ciekawa i rzadka pozycja.
